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El aborto de repetición se define como la pérdida de 3 ó más embarazos antes de las 20 semanas de gestación y afecta a entre un 2 a 5% de las parejas convirtiendose en una autentica pesadilla para las parejas que lo sufren. Aunque la tasa de aborto clínico se sitúa alrededor del 15%, esta probabilidad aumenta al 18% cuando ya ha habido un aborto previo, y alcanza el 25-30% cuando son dos o más los abortos anteriores.
Actualmente no existe consenso en cuanto el numero de abortos a partir del cual es necesario iniciar el estudio de aborto de repetición. Parece razonable la individualizacion de cada caso, teniendo en cuenta las circustancias en que se han producido los abortos, la edad de la mujer, los antecedente familiares y la ansiedad de la pareja. En clinica Victoria pensamos que lo ideal es iniciar el estudio tras dos abortos.
Dentro de las diferentes causas de aborto de repetición, encontramos causas genéticas, hormonales, inmunológicas, endocrinas, relacionadas con problemas de la coagulación de la madre (llamadas trombofilias) y relacionadas con problemas en el útero. De todas estas causas, las más frecuentes son las relacionadas con alteraciones cromosómicas de los embriones
Genéticas
La principal causa de aborto de repetición es de tipo genético. Hasta en un 5% de las parejas que tienen abortos de repetición se detecta algún problema cromosómico en el cariotipo de sangre periférica de alguno de los miembros de la pareja, que hasta ese momento ellos mismos desconocían. Las más habituales son: translocaciones balanceadas, inversiones y aneuploidias. Por este motivo es importante incluir el análisis del cariotipo en el estudio de aborto de repetición.
Anatómicas
Las malformaciones uterinas pueden producir abortos de repetición o partos inmaduros o pretérminos. Estas malformaciones pueden corresponder a adherencias en su interior o síndrome de Asherman, a la exitencia de miomas, a la forma del útero. ausencia o atrofia de una mitad, duplicidad del mismo o a la presencia de un tabique o septo uterino. La existencia de un septo uterino esta considerada como la alteración uterina más frecuente en mujeres con abortos de repetición. La relación que guarda el septo con los abortos de repetición parece que se debe a que el endometrio que tapiza el septo puede presentar un defecto en su desarrollo, además el tejido del septo presenta una vascularización deficiente lo que interfiere y dificulta la implantación y el desarrollo embrionario. El tratamiento es la metroplastia, técnica histeroscópica minimamente invasiva que consiste en la sección del septo, consiguiendo asi una cavidad uterina más amplia.
Endocrinas
La diabetes y el hipotiroidismo pueden ser causa de aborto en mujeres mal controladas y muy descompensadas. El embarazo espontáneo debe mantenerse en sus primeras semanas gracias a la secreción hormonal del ovario. Concretamente es el cuerpo lúteo el que produce la mayoría de las hormonas que necesita el embarazo para desarrollarse. La más importante es la progesterona. Un déficit en la secreción por parte del ovario, puede causar una pérdida precoz del embarazo. En mujeres con el síndrome del ovario poliquístico se dan mayores porcentajes de abortos, que se atribuyen a trastornos hormonales relacionados con niveles excesivos de la hormona LH en la primera fase del ciclo menstrual, hiperinsulinismo e hiperandrogenismo.
Infecciosas
Algunas infecciones han sido detectadas como potenciales productoras de abortos. Por fortuna, pocas de ellas permanecen el tiempo suficiente como para producir abortos de repetición. Mencion especial merece la endometriotis crónica que consiste en una inflamación persistente de la capa endometrial. Esta inflamación crónica parece relacionarse con problemas de fertilidad, abortos espontaneos, parto pretérmino y fallos de implantación en la fecundación in vitro. Es un proceso poco conocido e infradiagnosticado debido a su curso generalmente asintomáticoAl afectar a la fertilidad, puede afectar el embarazo durante el desarrollo de una técnica de reproducción asistida, siendo un hallazgo frecuente en mujeres con fallos recurrentes de la implantación tras FIV, encontrandonos el diagnóstico de endometritis crónica en casi el 42% de las pacientes con fallos recurrentes de implantación tras FIV.
Inmunológicas
Muchos abortos de repetición que se etiquetan como de causa desconocida, podrían corresponder a causas de tipo inmunológico. Destaca la importancia del síndrome antifosfolípido como causante de aborto de repetición. Esta enfermedad se calcula que es responsable de un 10% de los casos de aborto de repeticion. En el sindrome antifosfolipido existen anticuerpos circulantes en sangre materna que son los causantes de los abortos de repeticion. Si la respuesta inmune esta alterada, es decir, si el organismo “reacciona contra el embrión” en vez de protegerlo, se producen abortos de repetición
Trombofilias
Dentro de este grupo se incluyen una serie de patologías que se caracterizan por un desequilibrio del sistema de coagulacion sanguinea, lo que provoca una mayor tendencia a que se produzcan trombos que obstruyen los vasos que nutren al embrion, poduciendo un aporte sanguineo insuficiente y provocando abortos de repeticion. Destacan los deficits de la proteina C, proteina S, antitrombina III asi como mutaciones de genes implicados en la cascada de la coagulacion.
Causas masculinas
Cuando hablamos de causas masculinas y su relación con abortos de repetición, nos referimos a alteraciones cromosómicas presentes en los espermatozoides. Para determinar esta posibilidad realizamos un estudio de los espermatozoides con una tecnica denominada FISH, No hay tratamiento aunque sí alternativas: en función de la alteración encontrada, estudio de los embriones obtenidos mediante fertilización in vitro antes de la implantación. Se transfieren al útero solo los embriones que no tienen alteraciones. Si esto no fuera posible se propone el uso del banco de semen. Una mayor fragmentación del DNA de los espermatozoides es también una causa de abortos recurrentes
Cúal es el estudio que se debe realizar en estas parejas?
Las pruebas que se suelen solicitar como parte del estudio de aborto de repeticion en una pareja son:
- Pruebas de imagen para descartar malformaciones o alteraciones uterinas: ecografia, histerosalpingografia e histeroscopia,
- Analitica de sangre completa para descartar causas endocrinas, inmunologicas y trombofilias
- Cariotipo de ambos miembros de la pareja
- Grado de fragmentación del DNA espermático
- FISH de los espermatozoides
La histerosalpingografía es una prueba diagnóstica que, mediante rayos X y con la introducción de un contraste dentro del útero, permite evaluar la forma y localización de éste; ver si existen pólipos o miomas que crezcan dentro de la cavidad, así como, saber si las trompas son permeables o por el contrario están obstruidas. Es un procedimiento que se realiza de forma ambulatoria, es decir, no necesita hospitalización; es realizada por un radiólogo y no dura más de media hora.
¿CÓMO Y CUÁNDO SE REALIZA?
Se realiza introduciendo un líquido con Yodo (contraste) dentro del útero a través de una cánula; al entrar el líquido, éste va dibujando la cavidad uterina, se introduce en las trompas y sale por el extremo final de éstas si están permeables. Las anomalías de la cavidad uterina y de las trompas pueden verse con esta prueba.
Es importante que se realice durante los primeros días del ciclo, antes de que crezca mucho el tejido de dentro del útero o endometrio y antes de que se ovule, por tanto, el mejor momento para realizar un HSG es antes del día 12 del ciclo menstrual. No se debe realizar si se esta embarazada o si existe sospecha de infección pélvica activa.
¿A QUIÉN SE LE REALIZA?
La histerosalpingografía se utiliza principalmente para examinar a las mujeres que tienen dificultad para quedar embarazadas permitiendo evaluar el útero y si pasa el contraste a través de las trompas.
La histerosalpingografía sólo estudia el interior del útero y las trompas. Las anormalidades de los ovarios, la pared del útero y otras estructuras pélvicas pueden evaluarse con otras pruebas como la ecografía o la resonancia, pero no con la histerosalpingografía.
¿ES DOLOROSA?
La prueba en sí puede resultar molesta, por este motivo, en algunos centros se aconseja la toma de algún analgésico antes de su realización.
Es importante recalcar que la mayoría de las pacientes solo sufren molestias leves
¿QUÉ RIESGOS TIENE LA PRUEBA?
Hay un pequeño riesgo de infección, por este motivo algunos médicos prescriben un antibiótico antes y/o después de la prueba. A parte del pequeño riesgo de infección, existe también riesgo de reacción al contraste. Es importante mencionar las alergias al yodo o reacciones previas en una radiografía de contraste intravenoso anterior. Algunas pacientes presentan mareos o desvanecimientos al realizarse la prueba
¿MEJORA EL HSG LA FERTILIDAD?
Si un HSG mejora la fertilidad es algo polémico. Algunos estudios demuestran un ligero incremento en la fertilidad algunos meses después de haberse realizado la histerosalpingografía. Parece como si el contraste “limpiara” la trompa.
¿QUÉ OCURRE DESPUÉS DE LA PRUEBA?
El contraste que queda en útero y vagina es expulsado y el que queda en la pelvis es reabsorbido por el cuerpo. Pueden notarse ciertas molestias tras la prueba que suelen desaparecer con algún antiinflamatorio. Si se tiene fiebre, dolor intenso o flujo maloliente, contacte con su medico o con el centro radiológico.
¿QUÉ INFORMACIÓN OFRECE?
Da información sobre:
- –La forma y posición del útero: descartando posibles malformaciones uterinas como úteros dobles, tabiques, etc…
- –Estado de la cavidad: es decir como esta el útero por dentro y si existe algo que deforme la cavidad uterina, como la presencia de pólipos o miomas
- –Estado de las trompas: viendo si están permeables las dos, solo una o si por el contrario ambas están obstruidas; en este caso no es posible el embarazo por métodos naturales ni tampoco con la inseminación artificial, por lo que es necesario recurrir a la fecundación in Vitro (FIV) para salvar el obstáculo de las trompas obstruidas.